成人ICU内新出现发热的处理指南(2008版)（二）

2015-11-08 重症医学重症医学

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成人ICU内新出现发热的处理指南(2008版)

张茂丁武

中华急诊医学杂志2009年4月第18卷第4期

5 ICU发热患者的大便检查

如果患者1天有2次以上的大便,而临床上又有艰难梭菌感染的危险因素,或者临床评估后提示有必要进行实验室检查:

(1)送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗原的检查,EIA法检测艰难梭菌毒素A和B,或进行组织培养法检查(Ⅱ级)。

(2)如果第1份粪便标本经EIA法检测艰难梭菌的结果阴性,则需再送一次进行EIA法检测。若第1份标本的共同抗原检测结果阴性,则不需要送第2份标本(Ⅱ级)。

(3)如果患者病情危重,不能进行艰难梭菌的快速检测或检测结果阴性,需要考虑进行纤维乙状结肠镜检查(Ⅲ级)。

(4)如果患者病情危重,在获得检查结果之前可经验性地应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性,则不建议经验性治疗。虽然在成本-效率上相对于进行相关检查来明确诊断更有优势,但因为有增加耐药菌的风险,所以不推荐经验性应用抗生素尤其是万古霉素的治疗(Ⅱ级)。

(5)对于来院时没有腹泻以及非HIV感染的患者,很少需要进行其他肠道病原菌的粪便培养。只有在流行病学需要或者针对免疫缺陷的患者时,才需要进行其他肠道病原菌的粪便培养和虫卵、寄生虫的检查(Ⅱ级)。

(6)根据临床和流行病学需要,进行粪便诺沃克病毒的检查。这项检查通常只在省级实验室才能开展,或者是在该疾病爆发时进行。可向政府有关感染控制和公共健康的部门进行咨询(Ⅲ级)。

6尿路感染

(1)对于发生尿路感染高危因素的患者(肾移植、粒细胞减少或近期有尿路手术/尿路梗阻的患者) ,如果有尿路感染的临床征象,有必要进行相应的实验室检查。取尿液进行镜检、革兰氏染色和培养(Ⅱ级)。

(2)对于留置导尿的患者,不能从引流袋中取尿液,而应该由导尿管口留取(Ⅱ级)。

(3)为防止细菌的繁殖,尿样须在1 h内送至实验室进行检验。如果送检时间大于1 h,尿样需要冷藏处理。也可使用防腐剂,但更推荐冷藏处理(Ⅱ级)。

(4)对于留置导尿的患者,如果尿液培养的菌量大于103cfu/ mL,就可确诊为菌尿或念珠菌尿。但即使培养出更多的菌量或者存在脓尿,也不能肯定导管相关性菌尿或念珠菌尿是引起患者发热的原因。通常情况下这不会引起发热(Ⅰ级)。

(5)如果怀疑患者存在尿管相关的尿路源性的脓毒症,将尿样进行离心和革兰氏染色,有助于识别病原菌和选择相应的抗感染治疗(Ⅰ级)。

(6)对于留置导尿者,不推荐使用快速试纸法来评估可能的导尿管相关的感染(Ⅰ级)。

7鼻窦炎

(1)如果临床征象提示患者发热可能由鼻窦炎所致,需要行鼻窦CT检查(Ⅱ级)。

(2)如果经验性治疗无效,则需要在无菌条件下进行相应鼻窦的穿刺抽液检查(Ⅱ级)。

(3)抽出的鼻窦积液应做革兰氏染色,进行需氧、厌氧菌和真菌的培养以明确致病菌,并作相应的药敏试验(Ⅰ级)。

8术后发热

(1)如果术后72 h内仅有发热,不一定必须进行胸片检查(Ⅲ级)。

(2)如果术后72 h内仅有发热,不一定必须进行尿液分析和培养。对于留置导尿超过72 h的患者,可行尿液分析和培养(Ⅲ级)。

(3)要每日检查手术切口是否有感染征象。如果没有感染的症状和体征,则不需要进行培养检查(Ⅱ级)。

(4)需要高度警惕深静脉血栓、浅表血栓性静脉炎和肺栓塞的可能,尤其是对于长期坐立、下肢制动、恶性肿瘤以及口服避孕药的患者(Ⅱ级)。

9手术切口感染

(1)至少每日一次检查发热患者的手术切口,注意有无红肿、化脓、压痛等症状(Ⅱ级)。

(2)如果怀疑有切口感染,需要敞开切口,并送标本培养(Ⅱ级)。

(3)如果存在手术部位的感染,需要从切口最深处或手术器官处取得脓液进行革兰氏染色和培养。组织活检或抽吸法取标本优于拭子法(Ⅲ级)。

(4)浅表手术切口感染的分泌物并不需要进行革兰氏染色和培养,因为敞开后引流以及局部切口的处理就已足够,并不一定需要抗生素治疗。不推荐进行浅表分泌物的拭子检查,因为经常会被皮肤表面的细菌所污染(Ⅱ级)。

(5)烧伤创面的感染需要按照相应的指南来确定(Ⅲ级)。

10中枢神经系统感染

(1)对于新出现发热的患者,如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征,在没有禁忌证的情况下,需要考虑进行腰穿检查(Ⅲ级)。

(2)如果新近发热的患者出现新的局部神经体征,并提示有枕骨大孔以上水平的病变,在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在,需要请神经内科/神经外科会诊以确定最佳的诊断方法(Ⅱ级)。

(3)对于有颅内植入物的发热患者,需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断,此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑(Ⅲ级)。

(4)如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征,应拔除引流管并进行导管尖端的培养(Ⅲ级)。

(5)脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养,检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查(Ⅱ级)。

11其他情况

对于发热或有脓毒症表现的患者,血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段(Ⅱ级)。

12 ICU内非感染所致的发热

(1)需要考虑所有新使用的药物及血制品输入而导致发热的可能。应尽量停用可疑的药物,如果不能停药,则要更换可疑的药物(Ⅱ级)。

(2)确诊药物热需要一段时间。观察发热与可疑药物应用之间的关系,有助于诊断(Ⅲ级)。

13在诊断的同时可考虑经验性治疗

(1)如果临床评估后提示发热是由感染所致,尤其是针对病情危重或恶化的患者,在获取标本送培养后,要尽可能快地开始经验性的抗感染治疗(Ⅰ级)。

(2)要根据可疑的感染部位、多重耐药菌感染的可能性以及当地细菌的敏感性等因素,针对性地选择初始的经验性抗感染治疗(Ⅰ级)。