中国血糖监测临床应用指南（2015年版）精简版（下）

原创 2015-11-06糖尿病学分会 中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志

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文章来源：中华糖尿病杂志,7(10):603-613

作者

• 中华医学会糖尿病学分会

三、GA

GA能反映糖尿病患者检测前2 ~ 3周的平均血糖水平。近年国内各地亦开展了GA正常参考值的研究见到中国人GA正常参考值为11% ~ 17%。

1.GA的临床应用

(1)评价短期糖代谢控制情况：GA对短期内血糖变化比HbA_1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后疗效的评价，比如短期住院治疗的糖尿病患者等。此外，GA可辅助鉴别急性应激如外伤、感染以及急性心脑血管事件所导致的应激性高血糖。GA和HbA_1c联合测定有助于判断高血糖的持续时间，可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法。

(2)筛查糖尿病：GA同样适合于糖尿病的筛查，GA≥17.1%时可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者。GA异常是提示糖尿病高危人群需行OGTT检查的重要指征，尤其对于空腹血糖正常者意义更为明显。

(3) GA与糖尿病并发症：已有证据表明GA作为一种重要的糖基化产物，与糖尿病肾病、视网膜病变及动脉粥样硬化等慢性并发症具有良好的相关性。

2. GA检测的优势：对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病患者，HbA_1c测定常被低估，而此时GA测定不受影响。因此，GA较HbA_1c更能反映血糖控制的情况。

3.影响GA检测结果的因素

(1)血白蛋白的更新速度对GA结果的影响：血白蛋白的更新速度影响GA值的水平。同样的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的个体GA水平较低。因此，在评估伴有白蛋白转化异常的临床疾病如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平时需考虑到这一因素。

（2）体脂含量：体质指数（BMI）是影响GA水平的重要因素，与之呈负性影响。

（3）甲状腺激素：甲状腺激素能够促进白蛋白的分解，从而也会影响血清GA的水平。甲状腺功能亢进症可使测定结果降低，甲状腺功能减低症可使测定结果升高。

四、1,5-脱水葡萄糖醇

1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脱氧形式，其含量在多元醇糖类中仅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中显著降低，可准确而迅速地反映1~2周内的血糖控制情况，尤其是对餐后血糖波动的监测具有明显优越性。2003年美国食品药品管理局（FDA）批准将1,5-AG作为评价短期血糖监测的新指标。

五、动态血糖监测(CGM)

CGM是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖。因此，CGM可成为传统血糖监测方法的一种有效补充。

作为一种新型的血糖监测技术，CGM检查还较为昂贵，因此在临床应用过程中，要掌握好监测的适应证和时机，并充分利用其优势，从而最大化地发挥其临床价值。

回顾性CGM主要适用于以下患者或情况，包括：（1）1型糖尿病；（2）需要胰岛素强化治疗（如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：①无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；③血糖波动大；④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育：CGM可帮助患者了解运动、饮食、应激、降糖治疗等导致的血糖变化，因此可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通。此外，合并胃轻瘫的糖尿病患者以及特殊类型糖尿病患者等如病情需要也可进行 CGM，以了解其血糖谱的特点及变化规律。其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，如胰岛素瘤等，也可应用CGM了解血糖变化的特征。其中1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者是首选推荐进行CGM的人群。在合适的情况下，CGM还可用作临床研究结果评估的有价值的方法。

实时CGM的血糖监测原理与回顾性CGM技术相似，主要特点是在提供即时血糖信息的同时提供高、低血糖报警、预警功能，协助患者进行即时血糖调节。与回顾性CGM技术相比，实时CGM技术的临床定位和患者的获益有所不同。目前推荐的适应证为：（1）HbA_1c<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，使用实时CGM可辅助患者HbA_1c水平持续达标，且不增加低血糖发生风险。（2）HbA₁c>7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作仪器。（3）有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者。（4）住院胰岛素治疗的2型糖尿病患者，使用实时CGM可以减少血糖波动，使血糖更快、更平稳达标，同时不增加低血糖风险。（5）围手术期2型糖尿病患者，使用实时CGM可以帮助患者更好地控制血糖。（6）非重症监护室使用胰岛素治疗的患者，应用实时CGM有助于血糖控制并减少低血糖的发生。

由于CGM技术测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度，而非静脉血或毛细血管血糖值。因此在监测结束后进行CGM数据分析之前，很重要的一步是首先对监测结果进行准确度评判，只有监测数据被确认有效，才能用来指导治疗方案。

动态血糖的正常参考值：根据国内开展的一项全国多中心研究结果，推荐24 h平均血糖值<6.6mmol/L，而24 h血糖≥7.8 mmol/L及≤3.9 mmol/L的时间百分率分别<17%（4 h）、12%（3 h）；平均血糖波动幅度（MAGE）及血糖标准差（SDBG）分别<3.9 mmol/L和1.4 mmol/L作为中国人动态血糖正常参考值标准。同时，初步分析表明24 h平均血糖值与HbA_1c具有良好的相关性，其中HbA_1c为6.0%、6.5%及7.0%时，对应的CGM的24 h平均血糖值分别为6.6、7.2和7.8 mmol/L。

解读动态血糖图谱及数据的注意点：第一，在解读结果时应着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是“纠结”于个别时间点的绝对血糖值。第二，每次的监测数据仅反映既往短时间（如72 h）血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化。第三，推荐采用“三步法”标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，简要而言，即第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。